Adhésion

Coordonnées de l'adhérent

2. Nom de famille(Obligatoire)
3. Prénom(Obligatoire)
4. Adresse(Obligatoire)
5. Code Postal(Obligatoire)
6. Ville(Obligatoire)
7. Téléphone
8. Mobile
9. Courriel(Obligatoire)
10. Date de naissance(Obligatoire)
11. Lieu de naissance(Obligatoire)

Adhésion & Information diverses

1. Adhésion <-- Choisir --> Adhésion Aqua Sciences seuls (15€) Adhésion Aqua Sciences + Licence FFESSM (58€) Adhésion Aqua Sciences + Licence FFESSM + AXA Loisirs 1 (79€) Adhésion Aqua Sciences + Licence FFESSM + AXA Loisirs 2 (84€) Adhésion Aqua Sciences + Licence FFESSM + AXA Loisirs 3 (102€) (Obligatoire)
2. Niveau de plongeur <-- Choisir --> Aucun Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV / Guide de Palanquée Niveau V (Obligatoire)
3. Niveau d'enseignement <-- Choisir --> Aucun Initiateur MF1 MF2 (Obligatoire)
4. Niveau en bio <-- Choisir --> Aucun Bio 1 Bio 2 FB1 (Ex initiateur) FB2 (Ex MFB1) FB3 (Ex MFB2) (Obligatoire)
5. Niveau Nitrox <-- Choisir --> Aucun Plongeur Nitrox Plongeur Nitrox confirmé Moniteur Nitrox (Obligatoire)
6. Permis côtier
7. Permis hauturier
8. Permis VHF ou CRR
9. N° de Licence FFESSM

Compétence et motivation

1. Vos compétences
2. Vos motivations

Commentaires et/ou questions

1. Commentaire/question
2. Code anti-spam

 

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